FICHA DE INSCRIPCIÓN

Datos de Identidad

Apellido  
Nombre  
Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa)  
Tipo y N° de Documento  
Nacionalidad  
     
Datos de

 contacto

Ciudad  
Estado o Provincia   
País  
Teléfono del trabajo  
Teléfono particular  
Correo electrónico  
Correo electrónico alternativo  
     

Datos

 Laborales

Profesión  
Institución a la que pertenece  
Institución a la que pertenece (otras)  
     

Presentación

al Seminario

Presenta trabajo  Si No
Título de la Ponencia  

Eje temático elegido

 (Indicar el eje seleccionado del 1 al 11)

 
   
Presenta otro trabajo Si No
Título de la Ponencia  

Eje temático elegido

 (Indicar el eje seleccionado del 1 al 11)

 
     

Inscripción

 en calidad de

Participante con ponencia ($120)
Asistente ($100)
Estudiante ($50)

Asistente Libre (Sin costo)

  (sin materiales ni certificado previa inscripción)

 

Elementos

para

 Exposición

En caso de ser Participante con ponencia indique los elementos que necesitará

Retroproyector
PC 
Data Video
Audio para Pc
Otros  
Observaciones